Bipolar Yaşam Derneği Üyelik Başvuru Formu

Yazışma Adresi: Hürriyet Mah. Dr. Cemil Bengü Cad. No:105 Çağlayan, İstanbul Tel: 0 212 224 62 05

Ad Soyad *
TC Kimlik No: *
Ev Tel
Cep Tel *
E-posta *
Adres (Size postayla ulaşabilmemizi istiyorsanız adresinizi verebilirsiniz)
Şehir *
Üyelik başvurusu yapan kişi *Size uygun seçeneği işaretleyinHastaHasta YakınıProfesyonelDiğer (Lütfen not kısmında açıklayınız)
Dernek üyeliğine kabul için hastalığın kabul edildiği ve tedavi görüldüğünü onaylayınız *
Gerektiğinde ulaşılabilecek bir hasta yakınının adı *
Hasta Yakını Telefon *
Hangi doktorun gözetimindesiniz? *
Doktorunuzun görev yaptığı sağlık kurumu
Nüfus Cüzdanı arkalı önlü fotokopisi 0 212 635 12 04 nolu faksa
Esengül Hanım dikkatine gönderildi mi? *
Eklemek istediğiniz bir not varsa giriniz