Dernek Logo

 Bipolar Yaşam Derneği Üyelik Başvuru Formu
  Yazışma Adresi: Hürriyet Mah. Dr. Cemil Bengü Cad. No:105 Çağlayan, İstanbul Tel: 0 212 224 62 05
* ile gösterilen alanların doldurulması gereklidir



Doldurulan formun bir kopyası da e-posta ile size iletilecektir.

Lütfen e-posta adresinizi tekrar giriniz.

Bu bilgi dernek üyeliği için yasal olarak gereklidir.

0 kullanmadan alan kodu ile toplam 10 rakam giriniz.
Örnek: 2129997788

0 kullanmadan alan kodu ile toplam 10 rakam giriniz.
Örnek: 5359997788

Size postayla ulaşabilmemizi istiyorsanız
adresinizi verebilirsiniz.

Lütfen bir şehir seçin.

Diğer seçimi halinde lütfen not kısmında açıklayın.


Başvuran kişi hasta ise, hastalığını kabul etmeme ve tedavi olmama üye kabulüne engeldir. Başvuran yapan hasta değilse, seçeneklerden "Evet, kabul ediyorum" seçilmelidir.


0 kullanmadan alan kodu ile toplam 10 rakam giriniz.
Örnek: 2169997788


Doldurulması zorunlu değildir.

Üyelik başvurunuzun onayının size bildirilmesi sonrasında 10 TL giriş aidatı ve aylık 1 TL den 12 TL yıllık aidat tutarını (toplam 22 TL) Garanti Bankası Acarkent Şubesi 665-6299957 numaralı Bipolar Yaşam Derneği Hesabına havale edebilirsiniz.

İsteğe bağlı bir alandır. Dernek faaliyetlerine gönüllü yardım için işaretlemeniz halinde lütfen not kısmına açıklama ekleyin.

Örnek olarak, gönüllü çalışma isteğiniz varsa ne konuda çalışabileceğinizi yazabilirsiniz, dernekten beklentiniz nedir, görüşlerinizi belirtebilirsiniz.

 



Bipolar Yaşam Derneği (c) Tüm Hakları Saklıdır